Solicitud de ingreso AMMR
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Estudios Profesionales
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Escuela o Facultad
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Universidad
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Cédula Profesional
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Categoria
Medico General
Medico Especialista
Medico Residente
* Especialidad
Especialidad
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Hospital
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Institución
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Cédula de Especialista
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* Sub-Especialidad
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Hospital
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Institución
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Año de inicio
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Año de Terminación
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Cédula de Especialista
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CERTIFICACIÓN DE LA ESPECIALIDAD
CONSEJO MEXICANO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Certificado No.
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Fecha de certificación
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Fecha de Actualización de Certificación
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OTRO CONSEJO DE ESPECIALIDAD
Especialidad
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Certificado No.
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Fecha de Actualización de Certificación
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PRACTICA INSTITUCIONAL
HOSPITALES DONDE LABORA
Hospital
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Puesto
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Teléfono
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Horario
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DIPLOMAS, CURSOS O ENTRENAMIENTOS DE POSTGRADO
Cursos
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Lugar:
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Institución
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TIPO DE MEMBRESÍA SOLICITADA:
TITULAR
ADSCRITO
CORRESPONSAL
Documentos:
Licenciatura
Titulo
Cédula
Especialidad
Titulo
Cédula
Diploma de la Certificación de Ginecología
Sub-Especialidad
Titulo
Cédula
Certificado de la Sub Especialidad
Curriculum
Curriculum vitae en 3 hojas
Socios que apoyan la solicitud (Titular, Emérito y Honorario)
Nombre Aval 1
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Nombre Aval 2
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Declaro bajo protesta de decir verdad que la información y documentación proporcionada es verídica, por lo que en caso de existir falsedad en ella, tengo pleno conocimiento que se esta solicitud será rechazada.
Acepto
Acepta los terminos
AMMR
1s
Faltan Campos por llenar
AMMR
1s