Solicitud de ingreso AMIMC

Completa este campo porfavor

Completa este campo porfavor

Datos Personales


Completa este campo porfavor
Completa este campo porfavor
Completa este campo porfavor
Completa este campo porfavor
Completa este campo porfavor

Domicilio Institucional


Completa este campo porfavor
Completa este campo porfavor
Completa este campo porfavor
Completa este campo porfavor
Completa este campo porfavor
Completa este campo porfavor
Completa este campo porfavor
Completa este campo porfavor
Completa este campo porfavor

Domicilio Particular


Completa este campo porfavor
Completa este campo porfavor
Completa este campo porfavor
Completa este campo porfavor
Completa este campo porfavor
Completa este campo porfavor

Domicilio Consultorio


Completa este campo porfavor
Completa este campo porfavor
Completa este campo porfavor
Completa este campo porfavor
Completa este campo porfavor
Completa este campo porfavor
Completa este campo porfavor
Completa este campo porfavor

Datos bancarios

Beneficiario: ASOCIACIÓN MEXICANA DE INFECTOLOGÍA Y MICROBIOLOGÍA CLÍNICA, A.C.
Banco: BANAMEX No. de Cuenta: 5180507 Sucursal: 690
CLABE: 002 180 069 051 805 074
Pago: Depósito
Monto: $ 1,000.00

Completa este campo porfavor
Completa este campo porfavor

EN CASO DE REQUERIR FACTURA FAVOR DE ADJUNTAR C.S.F. E INDICAR EL RÉGIMEN

* Sin datos completos no se procesará
* No habrá cancelación de recibos expedidos.
* Favor de verificar datos

Completa este campo porfavor
Completa este campo porfavor
Completa este campo porfavor

Domicilio Fiscal


Completa este campo porfavor
Completa este campo porfavor
Completa este campo porfavor
Completa este campo porfavor
Completa este campo porfavor
Completa este campo porfavor